张玉国医生的科普号

什么是血栓性浅静脉炎？ 浅静脉是指接近皮肤表面的静脉。浅静脉炎是指这些静脉发生炎症，浅静脉血栓形成是指这些静脉里形成了血凝块。如果同时有这两个问题，就称为血栓性浅静脉炎。 下肢血栓性浅静脉炎和浅静脉血栓形成 虽然血栓性浅静脉炎可以指代任何静脉，但在下肢，更倾向于用下肢血栓性浅静脉炎来表示各属支静脉存在静脉炎或血栓形成的情况，而把大隐静脉和小隐静脉的炎症和血栓形成称为浅静脉血栓形成（superficial vein thrombosis，SVT）。 下肢浅静脉血栓形成的危险因素 下肢血栓性浅静脉炎和浅静脉血栓形成与导致静脉淤滞、凝血或纤维蛋白溶解异常、血管内皮功能障碍等疾病有关，主要常见原因包括： 急性静脉疾病（如下肢深静脉血栓形成、静脉损伤等）； 慢性静脉疾病（如静脉曲张、静脉瓣膜功能不全等）； 静脉操作（如静脉穿刺、手术、硬化剂注射等）； 不活动（如卧床等）； 妊娠； 肥胖； 感染； 静脉内注射药物刺激等。 其中，大部分病例都有下肢静脉曲张，当没有静脉曲张时，下肢血栓性浅静脉炎可能是血液高凝状态或恶性肿瘤的一个标志，应评估患者是否有这些情况。 临床症状 大部分患者临床症状为静脉炎伴血栓形成的典型表现，单纯的下肢浅静脉血栓形成引起的肺栓塞极为少见，如果有肺栓塞存在，患者更可能是合并有深静脉血栓形成。 静脉炎的临床症状： 典型表现是沿浅表静脉的压痛、硬化、疼痛或红肿。静脉炎的炎症程度根据受累静脉的范围不同而不一样。受累静脉内存在血栓的情况下，患者常可沿静脉触及条索状硬结。部分患者可出现低热，如果出现高热，则提示可能有感染存在，这种情况最常见于静脉穿刺或静脉置管的情况。 反复发作或游走性血栓性浅静脉炎可能与一些潜在的恶性肿瘤相关，需要注意评估。 部分患者在受累静脉的表面皮肤会出现色素沉着，其原因是血栓分解及含铁血黄素在组织中的沉积。 血栓栓塞的表现： 患者可出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的临床症状和体征。在下肢浅静脉血栓形成中肺栓塞要比深静脉血栓形成中少见的多，在没有合并深静脉血栓形成的情况下，下肢浅静脉血栓形成很少会发生肺栓塞，所以对一些静脉曲张的患者，当合并了曲张静脉血栓形成的情况时，在超声提示深静脉并没有血栓的时候，并不需要特别恐慌血栓脱落的情况，因为这种概率实在是很少发生。 诊断 临床上根据患者的叙述和查体很容易诊断，但要注意的是一些情况下需要做血管超声来确认有没有下肢深静脉血栓形成，因为这类患者有一定的概率合并下肢深静脉血栓形成。 治疗 该病的治疗主要包括：减轻局部症状、预防血栓蔓延至深静脉系统，从而降低血栓栓塞性事件的并发症发生。 减轻局部症状： 抬高患肢； 热敷或冷敷； 应用非甾体类抗炎药（NSAID）； 局部用药； 穿弹力袜（弹力袜长度要覆盖受累静脉的全部范围）； 鼓励患者尽可能多走动； 没有高热、流脓等感染的情况下不需要抗生素治疗。 是否需要抗凝治疗： 大部分下肢血栓性浅静脉炎不需要抗凝治疗，采取如上的对症治疗即可缓解。 对于一些下肢浅静脉血栓形成的患者可能需要抗凝治疗，主要包括以下： 受累静脉段长度大于5cm； 血栓距深静脉距离小于5cm，如大隐静脉距离股静脉入口处； 有医学危险因素，如近期手术、既往下肢深静脉血栓形成病史、恶性肿瘤、易栓症、雌激素治疗等； 如果血栓蔓延至深静脉，则根据下肢深静脉形成的标准来进行抗凝治疗。 这些需要抗凝治疗的情况，建议采用抗凝治疗45天，并联合上述的保守治疗，如弹力袜加压等。 手术治疗： 对于无法进行抗凝治疗的近端下肢浅静脉血栓形成的患者，可以选择在隐股静脉连接处或隐膕静脉连接处结扎大隐静脉或小隐静脉。 对先前保守治疗有效的血栓性浅静脉炎复发（2次及以上），可能需要静脉切除以预防再次复发。

01、抗凝药物的用途以及它的作用机制是什么？ 抗凝药物通过延长血液凝结所需的时间来发挥抗凝作用，这将减少有害的血管内血液凝结形成的几率。 重要提示：所有的抗凝药物都会有出血的风险，所以，使用任何抗凝药物，都必须在专科医生以及临床药师的指导下使用。 华法林的优势之一，就是即便用于晚期肾功能不全、体重过低或过重，或使用了与华法林相互作用的药物的患者，也能确保达到理想的抗凝效应。 02、什么是INR？ 您需要进行规律的血液检测，叫做INR检测。INR的意思是国际标准化比值。 这个标准检验衡量的是血液凝结的时间。通常，在没有口服抗凝药物的情况下，血液的INR数值大约是1.0。血液凝结的时间越长，INR的值越高。例如INR的值是2.0，意思是您血液凝结的时间是正常血液凝结的2倍。INR检测的结果决定了抗凝药物的用量。如果检测结果不在病情需要的范围内，抗凝药物的剂量就需要相应的增加或减少。抗凝药物的剂量需要满足不同病人的目标INR数值。 03、药物剂量怎么计算？ 合适您的病情的INR的范围我们会记录在给您的随访记录的第一页，对于大部分病人而言，INR的数值在2至3之间是合适的，但这个数值会随着病人的具体情况而稍微有变化。 在您的抗凝药物是安全并且有效的基础上，我们的目标是保持您的INR和药物剂量恰好在治疗范围内。 如果您不清楚您的INR要保持在什么范围请询问您的医生。 如果您的INR数值太低，抗凝药物的剂量就需要增加。 如果您的INR数值太高，抗凝药物的剂量就需要减少。 怎么增加或者减少药物剂量，根据不同的华法林厂家会有不一样的方法，详细请与您的主管医生联系。 04、抗凝药物的用法是什么样的？ 一天一次 每天大约同一时间吃药 用一整杯水冲服 建议选用同一厂家制剂 05、如果忘记吃药了或者吃错了药物的剂量该怎么办？ 如果您忘记吃药了，将它记录在您下一次进行血液检测的表格里，并且第二天按正常剂量继续同一时间吃药，千万不要在第二天吃两倍的剂量，来弥补这次的缺失。 如果您吃错了药物的剂量，并且您吃的剂量大于您的正常剂量，请立即联系您的医生或到门诊治疗。 06、抗凝治疗可能出现哪些严重的并发症？ 正如所有的其他药物一样，抗凝药物也有其可能出现的并发症，其中最严重就是出血。 如果您发生了以下任意一种情况，请立即联系您的医生或到急诊就诊： 超过十分钟的鼻出血 出现呕血或痰中带血 出现尿血或者便血 出现黑便 严重的或者无意识的挫伤 异常的头痛 如果出现鼻出血并且不是很严重（可以在一两分钟内停止），请在随诊时告诉您的医生。 如果您不小心割伤了自己，立即用干燥清洁的纱布按压至少五分钟。 请仔细阅读药物说明书，上面列举了更多信息。 07、有哪些可以影响抗凝治疗疗效的情况？ 药物 许多药物可以影响抗凝治疗的疗效，当您需要应用其他药物时，请告知您的医生您正在接受抗凝治疗。 处方药 如果在接受抗凝治疗期间，您需要停止或者开始使用其他的药物，在停止或者开始使用这种药物5-7天内，医生会要求您进行血液检测。 这是为了确保您的INR数值不会改变。 为进一步治疗，请联系您的医生。 非处方药（包括草药） 请告知药剂师或药店工作人员您正在接受抗凝药物的治疗，并出示您的抗凝药物警示卡。 如果您需要使用草药、维生素或者各种营养补品，请告知您的医生，这是因为这些都将对INR的水平有一定的影响，并且影响到抗凝药物的剂量。 药剂师将告诉您适合您使用的药物。 如果您对您今后的治疗有什么不明白的地方，请咨询您的医生。 非甾体类抗炎药（例如阿司匹林） 如果您的医生没有给您开阿司匹林或其同类的药物，请不要使用。 止痛药 扑热息痛和含有可待因的止痛药是可以使用的，但当您需要规律地以最大剂量应用这些药物的时候请联系您的医生。 请警惕那些含有扑热息痛的止疼药里可能含有阿司匹林，如果您不确定，请咨询您的医生。 饮食 营养均衡的饮食很重要，如果您的日常饮食发生了很大的变化将有可能影响到您的身体对抗凝药物的反应。 如果您需要节食减肥请告知您的医生。 一些食物含有丰富的维生素K，维生素K可以影响INR的水平。这些食物在日常饮食中很重要，但每周的摄入量不要太多（这里要注明，并非不能食用），因为如果这些食物的摄入量突然发生很大变化的时候将影响到您的INR水平。 一些含有大量维生素K的食物： 绿叶蔬菜 三角豆 动物肝脏 蛋黄 含有小麦和燕麦的谷物 奶酪 梨 海带 橄榄油 酒精 适量的酒精摄入不会影响到您的抗凝治疗，但酗酒会严重影响到抗凝的疗效。 酒精摄入国内标准： 男性每天不超过3-4单位 女性每天不超过2-3单位 一品脱（约500ml）的啤酒（3.5%）是酒精含量是两个单位，一杯白酒（175ml）酒精含量是两个单位。 呕吐和腹泻 如果您呕吐和腹泻超过1～2周，将影响到您的INR的水平，即使还未到应该进行血液检测的日期也请您立即进行INR检测。 08、您去看牙医或者接受手术时需要注意什么？ 看牙医 大多数时候，在不需要停止口服抗凝药物的情况下，口腔治疗是可以顺利进行的。 在您看牙医时，请告诉您的医生，您正在接受抗凝药物的治疗。 在您接受口腔治疗后的三天内，您需要进行一次INR检测。 接受手术 如果您需要接受外科手术治疗，请主动告知您的手术医生或术前准备护士您正在接受华法林抗凝治疗。 手术前您可能需要停止口服华法林抗凝药物一段时间，您的手术医生会跟你详细解释这些，并根据您的情况做出适当的调整。 更详细的内容，请点击这里：当手术遇到华法林。 09、INR异常升高怎么办？ 当定期抽血检查，发现INR异常升高，怎么办呢？ 首先看看在无出血并发症的情况下怎么办。 INR在3.0～4.5之间的时候，适当降低华法林的用量（比如半片，具体的应该跟您的专科医生联系），或者停药1次，1～2天后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林用量并重新开始治疗，或者加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。 INR在4.5～10之间的时候，应该停用华法林，肌内注射维生素K1（1.0～2.5mg），6～12小时后复查INR，当INR数值低于3的时候，重新以小剂量华法林开始治疗。 当INR超过10的时候，要停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），6～12小时后复查INR，当INR数值低于3的时候，重新以小剂量华法林开始治疗。如果患者有出血高危因素的时候，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。 当有严重出血时，无论INR水平如何，应该停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测INR，待病情平稳后，需要重新评估应用华法林治疗的必要性。 10、抗凝治疗怎么记录？ 抗凝治疗的记录非常重要。 当您每次进行抽血化验时，请携带最后一部分的表格。 如果您是在普通门诊进行的抽血化验，而并非自己的主管医生，请要求门诊医生填写最后的表格。 如果您没有表格，请联系您的医生，并补办表格。 关于抗凝药物治疗记录表。在您每次抽血检测INR后，您都将让医生登记这张治疗记录表格，包括以下内容：您最新的INR检测结果、您需要调整的抗凝药物的使用剂量、您下次检测INR的时间。 划重点，临床贴士： 抗凝治疗的记录非常重要。 如果您需要长期抗凝，却还没有这样规范的记录，下面有我们的联系方式，很高兴可以为您提供专门的抗凝管理。 11、华法林怎么停药？ 在可以结束抗凝治疗的时候，华法林可以直接停用，不必缓慢减量。

寒潮来袭，泼水成冰。对于下肢动脉硬化的患者，要保暖你的双腿，避免缺血加重，导致严重后果。中医上讲“寒为阴邪，易伤阳气”，寒性凝滞，即指寒邪侵人，易使气血津液凝结、经脉阻滞之意。现代医学认为寒冷对血管刺激引起血管痉挛，导致血管受损、血液循环不畅，作用于动脉会影响肢体供血，导致发凉、麻木、疼痛等症状。对于大多数中老年人来说，动脉粥样硬化导致血液供应不足，更容易受降温影响，往往需要药物的帮助。而中药熏洗泡腿可促使体表毛细血管网充分扩张、开放，外周血容量增多，增加组织的血液供应，在调和气血、疏通经络、舒张血管、通达血脉、促进血液循环的同时能增进药物的吸收，同时在温热作用下使药效更加突出，更加持久。因此中药熏洗能做到“气血得疏，瘀滞得通”。注意水温不能超过40℃，时间以15-30分钟为宜。对于皮肤红肿热痛者、突发的下肢粗肿者、急性的关节肌肉扭伤者、肢体缺血坏死进展期或干性坏疽者、药物过敏者等慎用。

华法林是一种常用的口服抗凝药物，价格便宜，使用方便。通常会要求凝血检查中国际标准化比率控制在2-3，如果太低会影响疗效，太高会增加出血。很多食物及药物会影响华法林的药效。为达到治疗效果，减少出血风险，服用华法林时应注意以下几点： 1. 何时服用华法林 建议每天同一时间服用（推荐下午或晚上）。一旦忘记服药，是否补服根据以下判断：若当天睡前发现，需立即补服；若第二天发现，请勿补服，只需按时服用当日剂量，不要加倍服用。 2. 服药时的监测 服药开始后3-5天监测凝血功能，观察INR值是否在2-3，如果不到2或者高于3，请在专科医师指导下调整用量。如果INR结果稳定，每周监测1次，后期根据情况可延长2、3或4周监测1次。 3. 服药华法林期间的注意事项 在拔牙、接受手术或有创检查前（如胃镜等），请告知医生正在服用华法林。尽量避免磕碰和摔倒，洗澡时可在浴室铺防滑垫，刷牙请使用软毛刷。华法林对女性月经有影响，若出现月经量过多或经期延长，提示出血倾向，应及时至医院就诊。 4. 影响华法林药效的常见食物 降低华法林抗凝作用的食物：鳄梨、菠菜、包心菜、芽菜、芥兰、黄瓜皮、黄豆油、肝脏、紫菜、海带、香菜、葱、茶叶、薄荷叶。 增强抗凝作用的食物：蒜、木瓜、芒果、葡萄柚。 5. 影响华法林药效的常见药物 增强抗凝作用的药物：①心血管药：胺碘酮、地高辛、阿司匹林、普萘洛尔、辛伐他汀；②抗感染药：环丙沙星、红霉素、口服异烟肼、甲硝唑、阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星；③消炎镇痛药：保泰松、对乙酰氨基酚、曲马多；④胃肠道药：奥美拉唑；⑤中草药：龟苓膏、丹参、当归、银杏；⑥其他：鱼油。 降低抗凝作用的药物：①抗感染药：利巴韦林、利福平；②中枢神经系统药：巴比妥类、卡马西平、氯氮卓；③中草药：人参、连翘；④其他：维生素C。

血栓性浅静脉炎（Superficial thrombophlebitis），是一种常见的静脉血栓性疾病，病变静脉管腔内同时出现急性非化脓性炎症和静脉血栓，而炎症与血栓狼狈为奸，使病变范围不断延伸和扩大。该病与感染、创伤、静脉置管、注射高渗液、硬化剂或某些药品有关，也与长期卧床、高凝状态有关。 血栓性浅静脉炎主要累及下肢浅静脉，特别是曲张的小腿浅静脉，也会累及上肢、胸壁、腹壁、腹股沟、阴茎等处。其中，累及胸腹壁者又称为Mondor氏病，由法国外科医生Henri Mondor于1939年命名。关于Mondor氏病，值得一提的就是，虽然为自限性疾病，但却与乳腺癌有千丝万缕的联系，遇到时还须多加小心。此外，血栓性浅静脉炎虽然累及的是浅静脉，但还是有一定几率发展为深静脉血栓的，从而可能导致肺栓塞等严重并发症，须引起必要的重视。 如果血栓性浅静脉炎反复发作，或迁移至不常见的部位时，如上肢、胸壁等处，应高度怀疑存在恶性肿瘤的可能，尤其是胰腺癌、胃癌和肺癌。而此类血栓性浅静脉炎的出现，可认为是恶性肿瘤的早期征象，被称为“Trousseau sign of malignancy”，即Trousseau征。 说到Trousseau征，不得不提Armand Trousseau。Trousseau是一位杰出的法国外科医生，他于18世纪60年代即发现Trousseau征与恶性肿瘤间的联系，并预见性的提出恶性肿瘤可引发血液成分改变，从而导致血栓形成，而非单纯的由炎症或机械刺激所致。随后Trousseau进行了一系列临床研究，均证实这一点，恶性肿瘤会激发全身机体的高凝状态，从而导致血栓可随机出现于全身各处，而非局限于常见的下肢。 当时，发现这一征象的Trousseau非常高兴，以至于自信的说："So great, in my opinion, is the semiotic value of phlegmasia in the cancerous cachexia, that I regard this phlegmasia as a sign of the cancerous diathesis as certain as sanguinolent effusion into the serous cavities." 在那个年代，这绝对是值得骄傲的。 然而，万万没想到，不久后Trousseau在自己身上发现了Trousseau征...... 最终，Trousseau未能逃出胃癌的魔爪。 对我们超声大夫来说，血栓性浅静脉炎的临床症状帮助很大。 体表局部的”红、肿、热、痛“结合超声所见，血栓性浅静脉炎的诊断呼之欲出。 （1）”红、肿、热、痛“分别指什么？ 红，是指病变区域沿浅静脉走行的红斑，一般宽约1cm； 肿，是指受累浅静脉体表可触及，为质地较软的条索状肿块； 热，是指病变区域局部皮温升高； 痛：是指病变区域局部有触痛感。 （2）血栓性浅静脉炎的超声所见又是怎么样的？ 首先，局部浅静脉内径增宽，管壁增厚，腔内充满低-中等回声（与血栓形成时间长短有关），CDFI腔内未探及静脉血流信号，局部探头加压管腔不可压闭。探头向受累浅静脉两端延伸，可探及正常浅静脉，腔内充满静脉血流信号，局部加压可压闭，加压后血流加速。 其次，由于受累浅静脉周边有炎症和渗出液，而表现出周围软组织层肿胀，回声增强，伴少量不规则片状液性区，CDFI可探及少量血流信号。